Исторически, часто наблюдающаяся корреляция между симптомами рефлюкса и наличием грыжи ПОД стала доказательством того, что анатомические изменения, ведущие к возникновению грыжи ПОД могут быть также и причиной ГЭРБ. Последовательно, с начала века до 1960х-1970х усилия хирургов были направлены в основном на анатомическую коррекцию пищеводно-желудочного перехода. Интересно, что неизвестно, кто первым применил хирургический подход в лечении ГЭРБ.
Первый хирургический способ реконструкции анатомической целостности пищеводно-желудочного перехода был предложен Аллисоном в ранних пятидесятых. Аллисон производил доступ из торакотомии слева для производства разреза грыжевого мешка или френико-эзофагеальной мембраны. Второй разрез диафрагмы для освобождения грыжевого содержимого (желудка) в каудальном направлении эффективно избавлял от грыжи. Позднее наблюдалось, что реконструкция нормальной анатомии пищеводно-желудочного перехода ассоциировалось со значительным увеличением давления нижнего пищеводного сфинктера, результаты процедуры продемонстрировали что 50% пациентов продолжали страдать от постоянного патологического гастроэзофагеального рефлюкса кислоты. В конце карьеры Аллисон опубликовал его личные исследования и отметил недостаточный успех. Применив несколько модификаций, Бисли улучшил метод Аллисона, например, не производя разрез диафрагмы хирург мобилизовал пищевод и затем соединял дистальную его часть , т.е. область нижнего пищеводного сфинктера, с дном желудка и диафрагмой, чем достигал фиксации грыи в брюшной полости. Операция проводилась с намного большим успехом у сотен пациентов воспитанниками школ Бисли и Скиннера.
Фундопликация по Ниссену возможно наиболее широко применяемая методика лечения гастроэзофагеального рефлюкса. В 1936, после удаления язвы н/з пищевода, Рудольф Ниссен покрыл место прошивания подтягиванием дна желудка. Это был первый случай применения такого способа пликации. Более чем через 15 лет в процессе обычного обследования пациента Ниссен выяснил, что рефлюкса более не возникло. Ниссен пролечил ещё 2-х пациентов в середине 50-х при помощи фундопликации, создавая муфту из дна желудка вокруг области нижнего пищеводного сфинктера. Результаты были опубликованы в 1956, и несколько сотен других пациентов были немедленно прооперированы таким образом. С течением времени так называемая фундопликация Ниссена была модифицирована и введено много различных вариантов.
Одна хорошо известная модификация техники Ниссена – фундопликация Ниссена-Россетти, которая, в оригинале, не включала мобилизацию большой кривизны. Характерной особенностью этого способа является наличие 2-х фиксирующих швов служащих связующими точками между областью фундопликации и передней стенкой пищевода.
Дополнительно, были введены различные «пексии» за многие годы. Они применялись в основном их создателями, считавшими слабость антирефлюксного барьера (из-за недостаточности продольного натяжения по пищеводу и дефект запирательного механизма в н/3 пищевода) причиной ГЭРБ более значимой, чем несостоятельность НПС. К сожалению, простые анатомические реконструкции грыжи ПОД и восстановление продольного натяжения пищевода с помощью гастропексии, фундофреникопексии, пластических операций на круглой связке или задней – гастропексии, как пропагандировалось Хиллом, не смогли достичь желаемого эффекта. В результате ассоциированный рецидив рефлюкса был так велик, что этот подход почти полностью вышел из употребления.
Хотя синтетические имплантанты были впервые опробованы для восстановления дефектов диафрагмы в начале 1960х, до работ Ангельчика по силиконовым имплантантам, названным по его имени, данных о успешных результатах имплантации вокруг пищеводно-желудочного перехода не было. Поначалу некоторые сложности, связанные с имплантируемыми материалами, вызывали осложнения, но эти проблемы были решены. Однако, у пациентов продолжала сохраняться послеоперационная дисфагия. В результате, у 10 – 15% пациентов имплантанты приходилось удалять. В то время, как имплантант Ангельчика успешно используются в США, в Европе он практически не применяется.
Клинические аспекты ГЭРБ
Несмотря на то, что основными симптомами ГЭРБ являются изжога и отрыжка, тщательное изучение анамнеза больных позволяет выявить много иных симптомов.
Изжога описана как классический симптом ГЭРБ с частотой от 68 до 85%. Соответственно циркадным ритмам изжоги можно разделить пациентов с ГЭРБ на две группы. Так называемые «вертикальные рефлюксы» или «дневные извергатели» страдают от дискомфорта при рефлюксе, иногда с сопутствующей отрыжкой, в дневное время, особенно после приёма пищи. Напротив, группа «лежачих рефлюксов» или «ночных извергателей» испытывают симптомы рефлюкса в основном ночью или в положении лёжа. Симптомы регургитации отличаются от рвоты отсутствием дополнительных симптомов, таких, как тошнота, рвотные позывы и напряжение мышц передней брюшной стенки.
Дисфагия проявляется в 30% случаев, при этом одинофагия, т.е. боли при глотании, наиболее частый симптом. У больных ГЭРБ все симптомы указывают на пептический стеноз; часты эзофагиты, кольцо Шацкого или нарушения моторики пищевода – причины этих симптомов.
Боли в эпигастрии – частый симптом у больных ГЭРБ, отмечающийся у наиболее тяжёлых пациентов в сочетании с изжогой и отрыжкой. Однако в 10-20 % он является единственным.
Наиболее частые респираторные симптомы ГЭРБ включают пробуждения ночью от кашля и нарушения дыхания, жжение в горле по утрам и повторяющиеся эпизоды бронхоспазма.
Эти симптомы доминируют особенно у детей. Тошнота и рвота – другие неспецифические симптомы. Однако, поскольку эти симптомы также проявляются и при других заболеваниях ЖКТ, они могут рассматриваться как дополнительное свидетельство, нежели как определяющий критерий.
Осложнения ГЭРБ включают эрозивный эзофагит, стеноз, язвы и появление цилиндрического эпителия с кишечной метаплазией (пищевод Барретта).
Эзофагит развивается из-за того, что желудочный сок хронически раздражает слизистую пищевода, ведя к потере поверхностных эпителиальных клеток. Имеется значительная неясность, должен ли эзофагит считаться симптомом или осложнением ГЭРБ. Эти различия в понимании могут привести к недостатку чёткого разграничения между рефлюксной болезнью и рефлюкс-эзофагитом.
Пептический стеноз пищевода – это симптом длительного воздействия на слизистую пищевода повреждающих агентов желудочной секреции, который развивается в переходе плоского эпителия в цилиндрический.
Язва пищевода проявляется либо в виде так называемой транзиторной язвы в переходе плоского эпителия в цилиндрический, где она обычно ведёт к стенозу (или является частью существующего стеноза) или как язва Барретта в области кишечной метаплазии. Ранее пенетрации и перфорации были частыми осложнениями, обычно обнаруживаемыми в дне язв Барретта.
Патофизиологический механизм включает повышенный рефлюкс желудочного сока в пищевод, сопровождающийся повреждением слизистой и/или клинически ощущаемым дискомфортом. Из-за многообразия наблюдаемых симптомов, многофакторной этиологии, ведущей к аномальному рефлюксу и плохо оценимой индивидуально различной защитной способностью слизистой пищевода мы сталкиваемся со значительными затруднениями при диагностике. Иногда ГЭРБ выявляется при рентгенологическом обнаружении грыжи ПОД и способности к рефлюксу контрастного вещества. Однако, продолжаются споры о корреляции меду грыжей ПОД и ГЭРБ. Поскольку частота аксиальной грыжи ПОД, обычно представляющей скользящую грыжу, увеличивается с возрастом и многие лица с грыжей ПОД не испытывают симптомов рефлюкса, аксиальная грыжа не может играть определяющей роли в патологии ГЭРБ. Напротив, известно, что грыжа ПОД выявляется у 80% больных ГЭРБ и морфологические изменения, ведущие к грыже ПОД могут также вызывать механизм рефлюкса.
На протяжении последних 20 лет ГЭРБ определялась наличием рефлюкс-эзофагита, выявляемого при эндоскопии. Однако, многие пациенты страдают от среднего или большого дискомфорта, связанного с рефлюксом без эндоскопических признаков эзофагита, что ставит под вопрос чувствительность метода. Следовательно, выявление ГЭРБ должно основываться на патофизиологическом механизме заболевания. По определению, заболевание проявляется при рефлюксе в пищевод аномального количества или составляющих желудочного содержимого, вызывающем специфические и неспецифические симптомы и /или повреждение слизистой пищевода.
Внимательный анализ компонентов желудочного сока, включая как кислотное, так и щелочное содержимое, ДПК, остаётся важным при диагностике ГЭРБ. Прогресс, достигнутый за последние 10 лет в развитии диагностических процедур, т.е. компьютерные аналитические методы, такие как 24-часовой пищеводный и желудочный рН-мониторинг, техники длительной аспирации и волоконно-оптические подходы для дуоденального содержимого, сохраняет надежду на чёткую диагностику не только у пциентов характерной клинической картиной, но и при наличии только неспецифических симптомов, таких, как жжение в орле и аспираия.
3 основных фактора, как известно ведущих к патологически значительному увеличению экспозиции слизистой пищевода в желудочном содаержимом. Наиболее важный из них – это слабость или несостоятельность нижнего пищеводого сфинктера, сопровождающаяся недостаточностью моторной функции пищевода, из-за расстройства перистальтики и функции желудка, когда повышеннная дилатация желудка, нарушение механизма опорожнения желудка и возникновение эффекта обратного давления или патологическое увеличение секреции кислотопродукции могут вызвать дискомфорт у пациента.
Несостоятельность НПС – это наиболее основное функциональное нарушение при ГЭРБ. Различне критерии несостоятельности сфинктера были опубликованы. Критерии несостоятельности сфинктера по Де Меестеру суммированы в таблице 1 и обычно применяются в лаборатории автора.
Нарушение перистальтики пищевода может вести к недостаточности насосной функции пищевода из-за патологических сжатий. Насосная функция может измеряться манометрией. Детальная оценка широко публиковалась и указана в таблице 1.
Критерии несостоятельности НПС |
|
Общая длина Длина абдоминального участка Тонус сфинктера |
< 2cm <1cm <6 mm Hg |
Критерии нарушения перистальтики пищевода |
|
Амплитуда Амплитуда Длительность Несколько раз |
>180 mm Hg <20 mm Hg > 7c |
Аномальное сжатие Одновременное (=прогрессирование> см/с) > 10% глотательных сжатий не продолжаются (=амплитуда <10 мм Hg) >10% глотательных сжатий повторяющиеся> 30% глотательных сжатий |
Выбор оптимальной процедуры
Хирурги придерживаются (зачастую значительно) различных взглядов на оптимальную хирургическую манипуляцию при ГЭРБ. Продолжаются споры о том. Оригинальная ли фундопликация Ниссена или новейшие парциальные фундопликации представляют оптимальный выбор для предотвращения рефлюкса. Разумеется, многие хирургические клиники применяют оригинальную фундопликацию по Ниссенгу, обычно в варианте Ниссена-Россетти, как метод выбора у всех больных ГЭРБ. Аргументы в пользу этой процедуры включают хорошую отработанность методики. Очевидно, что в этой модификации обычно используется короткая муфта. Эти авторы критикуют парциальные фундопликации в основном за высокий риск рецидива ГЭРБ.
Однако, некоторые авторы обрушиваются на традиционную технику Ниссена из-за разочаровывающих результатов и используют парциальные фундолпликации. Их решения принимались прежде всего под воздействием высокого процента послеоперационной дисфагии, часто сохраняющейся более нескольких лет и симптомов отрыжки воздухом. Ретроспективно трудно оценить, были ли эти побочные эффекты связаны с недостаточной диагностикой или с техникой самой операции. Так или иначе, авторы, предпочитающие частичную фундопликацию скорее надеются уйти от риска увеличения уровня рецидивов, чем принимают во внимание трудности ведения больных с появившимися новыми симптомами.
Некоторые исследовательские группы отказываются принимать какой-либо «классический метод»и используют более гибкий подход, применяя различные антирефлюксные методики соответственно каждого индивидуального пациента. При этом подходе решение о проведении парциальной или тотальной фундопликации основывается как на анатомических особенностях или на результатах предоперационного обследования основного функционального дефекта. При не нарушенной перистальтике используется фундопликация по Ниссену, в то время, как нарушение насосной функции является покаанием к парциальной фундопликации. Нет доказательств, что такой подход даёт успех у пациентов, оставляя авторов защищать их способ на основе того, что он основан на современном уровне знаний патофизиологии ГЭРБ. Результаты открытых и лапароскопических операций суммированы в таблицах 2 и 3.
Таблица 2: результаты открытых операций
++ очень хороший или хороший результат %
+повторный или продолжающийся рефлюкс %
- Дисфагия
Тип операции |
Автор |
Год |
П |
++ |
+ |
- |
Ниссен Ниссен Ниссен Ниссен Ниссен Ниссен Ниссен Ниссен Ниссен Ниссен Бисли Бисли Бисли Бисли Бисли Тупе Уотсон Хилл Ангельчик Ангельчик Ангельчик Ангельчик Ангельчик Пекси Пекси |
Россетти Полк Зиверт Эллис Донахью Де Меестер Зиверт Ширази Акерманн Стипа Скиннер Оррингер Стипа Леру Вамстекер Тор Уотсон Хилл Ангельчик Козарек Гир Старлинг Зиверт Бринтналл Боргесков |
1973 1976 1978 1984 1985 1986 1987 1987 1988 1989 1967 1972 1989 1990 1990 1989 1991 1967 1979 1982 1984 1987 1988 1961 1964 |
590 312 116 82 77 100 148 350 163 40 632 892 37 117 75 19 89 154 46 15 26 74 32 78 52 |
88 86 89 92 87 90 86 86 75 87 85 84 89 89 87 95 82 90 95 63 96 92 78 81 60 |
8,0 4,0 7,0 10,0 5,0 6,0 - 5,0 25,0 10,0 7,0 11,0 21,0 10,0 4,0 5,0 <10.0 <2,0 30,4 63,0 38,0 25,0 31,0 - - |
10,0 9,0 10,0 5,0 4,0 14,0 11,0 3,0 28,0 10,0 - - - 2,0 4,0 - 2,0 - 5,0 20,0 11,5 8,0 15,6 3,8 14,0 |
Таблица 3 результаты лапароскопических операций
Автор |
Год |
П |
Переход |
Осложн % |
++ |
+ |
- |
Виртс Кучиери Биттнер Кадиере Шампо Джемисон Соллар Хиндер Уотсон Фусснер Фукс Питерс Даллемань с соавт Фукс с соавт Пердикис с соавт Пойнтер с соавт |
1993 1993 1994 1994 1994 1994 1994 1994 1994 1994 1994 1995 1996 1997 1997 1998 |
132 116 35 80 940 155 39 198 33 18 35 32 240 221 2453 196 |
0 0,9 14,2 3,8 6,2 12,2 5,1 4,0 11,0 16,0 6,0 0,0 <2 <5 5.8 <3 |
7,5 14,0 25,7 5,0 5,0 7,1 7,6 6,0 11,0 22,0 19,0 17,6 3,5 14,0 7,3 4,0 |
94,0 85,0 87,0 94,3 - 92,1 86,3 88,0 - 89,0 91,0 84,0 96,0 93,0 92,0 95,0 |
? ? 4,0 0 - 1,8 2,7 8 - 0 3,0 3,0 2,0 2,0 3,5 1,5 |
5,4 3,7 24,0 3,7 - 6,1 11,0 9,0 - 11,0 0 9,4 2,0 2,0 5,5 4,5 |
Ремарки
Внедрение лапароскопической техники в антирефлюксной хирургии возродило надежды на улучшение образа хирургического лечения, как для больного, так и для гастроэнтеролога. Однако, во многих центрах показания к операции уточняются. В зависимости от региональной, зависимой от страны ситуации некоторые исследовательские группы могут лечить сотни пациентов всего за несколько лет. Высокий уровень хирургических вмешательств скорее противопоказан при наличии эффективных медикаментов.
В будущем хирургическое лечение про-должит быть предпочтительным только ес-ли наше понимание патофизиологии ГЭРБ будет применяться в хирургической прак-тике. Для этих целей абсолютно необходи-мо проводить полное предоперационное обследование для определения причины заболевания. На основе этих данных опи-санные хирургические методики – как от-крытые, так и лапароскопические – могут применяться селективно для достижения максимального успеха. Это весьма важно при хирургическом лечении больных ГЭРБ. Несмотря на большой успех консервативной терапии, хирургия останется методом выбора у пациентов с осложнениями и у молодых пациентов, находящихся перед перспективой пожизненного приёма препаратов. Ни клинический опыт, ни контролируемые исследования не демонстрируют хирургический метод как единственно эф-фективный. Напротив, все авторы, незави-симо от предпочитаемой техники (Ниссен или парциальная фундопликация) отмеча-ют значительный успех. Нужно, однако, отметить, что результаты контролируемых исследований по дифференцированному подходу и лапароскопическим операциям отсутствуют.