DDW2012 Digestive Disease Week, May 18-22, 2012 San Diego, California. Spring Postgraduate Course.
Practical Solutions for Your Everyday Clinical Management Problems
Соответствующий подбор пациентов для эндоскопического гемостаза необходим для правильного их ведения. Для определения риска пациентов с ЖКК существует много шкал и показателей, такие, как индекс кровотечения Бэйлора, Рокалла и Бэтчфорда. Эти системы хороши для отбора пациентов с низким риском рецидива кровотечения. Остаётся неясной степень полезности от установки назогастрального зонда для диагностики ЖКК — хотя наличие алой крови в отделяемом по зонду свидетельствует о необходимости гемотрансфузии и с большой вероятностью говорит о оперативном лечении, вся эта информация может быть получена исходя из гемодинамических показателей.
Доказано, что наличие струйного, неструйного кровотечения и некровоточащего видимого сосуда является показанием для эндоскопического гемостаза. Фиксированные сгустки должны активно смываться для оценки признаков кровотечения. Если сгусток сохраняется, успех эндоскопического гемостаза не гарантирован. Срочность эндоскопического гемостаза зависит, в частности, от гемодинамических показателей. Гемодинамически нестабильные пациенты подвергаются эндоскопии в течение 12 часов после поступления, по окончании реанимационных мероприятий. У стабильных пациентов осмотр в первые 12 часов не улучшают исход по сравнению с осмотром через 12-24 часа после поступления. Пациенты с кровотечением, однако, должны осматриваться в первые 24 часа, так как осмотр в первые сутки укорачивает срок госпитализации. Интересно, что нередко пациенты с низким риском при ранней выписке передерживаются в стационаре дольше, чем нужно, что нивелирует экономический эффект ранней эндоскопии.
Результаты эндоскопического гемостаза зависят частью от применяемой методики. Мета-анализ крупных исследований этого вопроса показывает, что инъекции адреналина в качестве монотерапии явно неадекватны, будучи менее эффективными, чем другие методики, в предотвращении рецидива и ассоциируется с большой потребностью в хирургии. Неясно, насколько инъекционная терапия способна улучшить гемостатический эффект термического и механического гемостаза, но с прагматической точки зрения, первичная инъекционная терапия значительно улучшает визуализацию, что облегчает применение более эффективных методик. Термические методы, как тепловой зонд, или биполярная коагуляция, дают повышение уровня окончательного гемостаза и снижение потребности в операции и смертности, в сравнении с консервативным лечением. Склеротерапия улучшает исход в сравнении с консервативным лечением. Хотя гемоклипирование не сравнивалось с консервативным лечением, оно имеет значительное преимущество перед инъекционным методом. В вопросе первичного гемостаза гемоклипсами или термическим методами имеются разнонаправленные данные, но в отношении окончательного гемостаза показатели схожи. В целом, следует избегать монотерапии инъекционным методом; его следует использовать как прелюдию к более эффективному методу; клипирование, склеротерапия, тепловой зонд и биполярная электрокоагуляция являются методами выбора для гемостаза и вероятность успеха примерно равна. При выборе методики следует учитывать вид и расположение источника кровотечения, степень мастерства оператора и его уровень владения конкретной методикой, наличие оборудования. В частности, при выборе биполярной коагуляции стоит использовать зонд 3,2 мм, воздействие на источник кровотечения следует проводить перпендикулярно к стенке.
Оптимальное медикаментозное сопровождение до и после эндоскопического гемостаза способно значительно улучшить его результат. Назначение омепразола в высоких дозах (80 мг болюс) перед эндоскопией приводили к остановке кровотечения чаще, чем плацебо. При наличии стигмат кровотечения (наличие струйного, неструйного кровотечения некровоточащего видимого сосуда) внутривенное капельное введение ИПП в течение 72 часов значительно снижали частоту рецидивов. Насколько в таких ситуациях высокие дозы эффективнее обычных остаётся неясным. При отсутствии таких стигмат вполне достаточна обычная антисекреторная терапия.