DDW2012 Digestive Disease Week, May 18-22, 2012 San Diego, California. Spring Postgraduate Course.
Practical Solutions for Your Everyday Clinical Management Problems
Билиарные показания к ЭРХПГ:
Есть 2 основных условия при планировании ЭРХПГ: 1) насколько сильна необходимость процедуры в сравнении с риском осложнений и 2) имеет ли эндоскопист достаточные навыки.
Наиболее частым показанием к ЭРХПГ является холедохолитиаз. По современным подходам ЭРХПГ без первичного ЭУС и МРТ показано при болях билиарного характера и наличия одного из «абсолютных» признаком холедохолитиаза: 1 - камень протока подтверждён УЗИ или КТ, 2 - билирубин более 4,0 мг/дл или 3 - явные признаки восходящего холангита. Ещё одним показанием является билиарный характер болей + дилатация холедоха более 6 мм + билирубинемия 1,8-4,0 мг/дл. Все остальные пациенты должны сначала подвергеуться ЭУС или МРТ, в зависимости от доступности методики. ЭУС имеет лучшую чувствительность мелких (менее 6 мм) камней, но технически сложна у пациентов с изменённой анатомией и выраженным ожирением.
Злокачественная билиарная обструкция находится на втором месте по частоте показаний к ЭРХПГ. Пациентам с безболевой желтухой в первую очередь должна проводиться КТ по панкреатическому протоколу. При подозрении на нерезектабельную опухоль поджелудочной железы, выполняется ЭРХПГ для биопсии и стентирования. Некоторые специалисты предпочитают ЭУС с тонкоигольной биопсией, чтобы не поставить непокрытый стент при доброкачественном процессе. При возможности под маской рака наличия аутоиммунного или хронического панкреатита, перед установкой металлического стента обязательна биопсия. МРТ в диагностике опухолей поджелудочной железы малоинформативна, но очень эффективна в диагностике опухолей желчевыводящих путей. При опухоли Клацкина МРТ оценивает как операбельность, так и возможность паллиатиного стентирования.
При умеренном подозрении на доброкачественные билиарные стриктуры показано МРТ, при явных же признаках необходима ЭРХПГ. ЭУС малоинформативна, так как стриктура «неопределима», в то время, как при злокачественых процессах ЭУС и внутрипротоковая ЭУС даёт достаточно информации. При подозрении на нарушение целостности желчных протоков показана холесцинтиграфия (HIDA), при абсолютных признаках — сразу ЭРХПГ. При аденомах ампулы БДС МРТ неинформативна, ЭУС же информативна при больших размерах аденом и, соответственно при подозрении на малигнизацию. Небольшие аденомы удаляются при ЭРХПГ либо при ампулэктомии без предварительной ЭУС. При подозрении на дисфункцию сфинктера Одди для исключения злокачественных процессов проводятся КТ или МРТ, а затем ЭРХПГ с манометрией.
Панкреатические показания к ЭРХПГ
Основным панкреатическим показанием для эндоскопического лечения является анальгезия при хроническом панкреатите. Перед ЭРХПГ для оценки картины показана КТ или МРТ. ЭС определённо наиболее чувствительная методика диагностики хронического панкреатита, но если диагноз уже известен, и пациент обратился для эндоскопического или хирургического лечения, требуется КТ или МРТ. Если точка воздействия определена, и пациент желает продолжать, необходима ЭРХПГ.
Ещё одним известным показанием является идиопатический острый панкреатит. В такой ситуации наиболее информативным методом является ЭУС, позволяя оценить наличие камней желчного пузыря и протоков, аденомы БДС, обострения хронического панкреатита, разделённой поджелудочной железы (точность 85%), и кист и неопластических процессов поджелудочной железы. При недоступности ЭУС можно применить МРТ, хотя можно пропустить аденомы БДС, сладж и мелкие конкременты желчного пузыря и протоков, а также проявления хронического панкреатита. ЭРХПГ используется только с лечебной целью, после установки диагноза ЭУС или МРТ.